三、事故原因及性质
（一）直接原因
安装在2号锅炉高压主蒸汽管道上的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，其焊缝缺陷在高温高压作用下扩展，局部裂开出现蒸汽泄漏，形成事故隐患。相关人员未及时采取停炉措施消除隐患，焊缝裂开面积扩大，剩余焊缝无法承受工作压力造成管道断裂爆开，大量高温高压蒸汽骤然冲向仅用普通玻璃进行隔断的集中控制室以及其他区域，造成重大人员伤亡。
（二）管理原因
1。造成事故的直接责任原因分析
调查表明，造成本次重大事故有以下四个环节的直接责任：
（1）采购、供应的事故喷嘴是质量严重不合格的劣质产品，产品质量是肇事的最主要原因。
华强化工集团的设备采购负责人收受设备供应商昂戈力公司的贿赂，对其相关资质不进行审验，对其生产能力不进行实地考察，对采购的产品不进行市场询价，对产品的质量不进行验收把关，致使劣质产品被安装在高温高压管道上使用。
供应商昂戈力公司在明知自身不具备生产高温高压设备资质和条件的情况下，违法制造质量严重不合格的劣质事故喷嘴，并伪造产品检测合格证。其生产的事故喷嘴，将管道本体断开，人为在喷嘴两端与管道断口，增加了两圈异种钢焊缝进行焊接，焊缝最薄处有效厚度仅1-2mm，远远低于规范要求的21.2mm。且焊接接头还存在未焊透、未熔合的情况，焊缝有效承载能力远远不能满足高压主蒸汽管道强度要求。
（2）发现事故喷嘴泄露形成重大事故隐患时，企业没有及时有效处置，是造成事故的最直接原因。
事故单位没有把安全生产放在应有位置，片面追求企业效益最大化，在矸石发电公司调试和试生产期间设备故障和事故隐患不断，且不具备正常运行能力保障的情况下，仍然把矸石发电公司作为向华强化工集团供电和供热的主要来源，并强制要求电厂必须保证连续稳定供热，不得擅自停炉。致使事故喷嘴出现持续泄露的重大事故隐患时，华强化工集团和矸石发电公司相关负责人均不敢轻易决定紧急停炉，使本来只要5分钟左右，就可以实现减压停炉的措施未能实施，最终隐患持续恶化，导致重大事故发生。
（3）厂房设计不符合标准规范要求，人员聚集的集中控制室失去安全防护作用。热电联产项目设计没有按照核准文件要求进行，不符合法律、法规和工程建设强制性标准要求，在对集中控制室（兼消防控制室）、交接班室与高温高压蒸汽管道进行布置设计时，没有考虑高温高压蒸汽管道与人员高度集中区域之间的合理避让、安全隔离。集中控制室违反规定设计使用普通玻璃隔断，不具备隔热、防火、抗冲击等安全功能，不能在事故发生后有效阻挡和承受高温高压蒸汽，为人员逃生争取必要的时间。
（4）管道检验检测没有按标准规范进行，监管缺失，放过了焊缝隐患。
事故喷嘴虽然是一种流量计，但也是高温高压蒸汽管道的一部分，具有压力管道的全部功能。管道检验检测机构没有执行管道有关规定，对事故喷嘴既未进行液压和气压等压力试验，也未进行“三代一”，即采用无损检测、管道系统柔性分析和泄漏试验代替压力试验，致使事故喷嘴的两条焊缝未进行检验检测，放过了重大事故隐患。
质监部门在进行特种设备监管时，对事故喷嘴具备压力管道全部功能这一特性视而不见，以事故喷嘴未列入特种设备目录为由，机械执行规范标准，对事故喷嘴不检不管，监管严重缺失。
2。造成事故的有关单位责任原因分析
（1）矸石发电公司。一是没有按照省发改委对矸石发电公司热电联产项目核准通知的要求建设，擅自变更项目核准内容，批小建大。二是违规自行调试。在项目建设、调试、试生产期间屡次出现事故隐患，未能整改消除，没有建立健全并落实隐患排查治理制度。三是生产管理存在严重漏洞，企业负责人严重失职。在事故喷嘴发生重大事故隐患的紧急情况下，矸石发电公司相关负责人没有立即赶到现场处置，没有紧急下令停炉，没有及时向华强集团公司报告。四是安全管理工作缺失，安全生产责任制不落实；未按要求组织安全教育培训，特种岗位作业人员无证上岗，对安全风险不能正确辨识；矸石发电公司管理人员和现场操作人员安全生产责任不明确、不落实，对重大事故隐患缺乏有效处置机制和能力。
（2）华强化工集团。一是没有按照省发改委对矸石发电公司热电联产项目核准通知的要求建设，擅自变更项目核准内容，批小建大。没有按照项目核准文件要求委托设计单位开展设计，且要求设计单位违反规定程序编制热电联产项目安全设施设计专篇。二是设备采购管理严重失控。企业对干部监督管理不力，设备采购相关负责人利用职务上的便利，与设备供应商相互勾结、收受贿赂，导致质量严重不合格的劣质产品被采购进来，并被安装在高温高压的管道上，直接导致发生事故。三是没有按照有关规定委托有资质的单位开展调试工作，擅自组织调试。在未进行锅炉管道安全检测验收、未与供电公司签订并网调度协议、未办理调试质量验收以及资料完整归档的状况下，擅自转入试生产。四是通过对矸石发电公司实行“四统一”管理，剥夺其作为独立法人应具备的安全管理自主权，致使蒸汽管道在发生严重泄漏的情况下，矸石发电公司相关负责人要向华强化工集团请示报告，不敢轻易下达停炉的处置措施。五是相关负责人严重失职，对事故喷嘴发生重大事故隐患处置不力。华强化工集团相关负责人在接到事故喷嘴出现重大事故隐患的报告后，未赶到现场处置，未及时采取有效处置措施消除隐患，最终导致重大事故发生。六是安全管理工作缺失。安全生产责任制落实不到位，对矸石发电公司安全生产工作监督检查不力，未按要求组织安全教育培训，对特种作业人员无证上岗问题未予检查纠正，以致相关管理人员、技术人员和现场操作人员对安全风险不能正确辨识、对事故隐患缺乏有效处置能力。
（3）昂戈力公司。采取行贿手段，与华强集团公司设备采购相关负责人相互勾结。在自身不具备高温高压设备生产资质和生产条件的情况下，为华强集团公司提供质量严重不合格的劣质产品，并谎称经过第三方检测，提供虚假的产品合格证书。昂戈力公司制造供应并被安装在2号锅炉主蒸汽管道上的事故喷嘴，在高温高压管道运行中焊缝缺陷产生裂口不断扩大，导致管道断裂爆开，造成重大人员伤亡，对事故发生负有责任。
（4）环能设计院。没有按照省发改委项目核准文件要求开展设计，未严格按照法律、法规和工程建设强制性标准进行规范设计，在对集中控制室（兼消防控制室）、交接班室与高温高压蒸汽管道进行布置设计时，未考虑高温高压蒸汽管道与人员高度集中区域之间的合理避让、安全隔离。集中控制室仅设计普通玻璃隔断，未按照《小型火力发电厂设计规范》（GB50049-2011）、《火力发电施工图设计文件内容深度规定 第10部分 建筑》（DL-T5461.10- 2013）等规定对该隔断提出隔热、防火、抗冲击等技术要求，致使其不具备隔热、防火、抗冲击等安全性能，存在重大事故隐患，在遇上高温高压蒸汽喷射外泄时，失去防护作用，导致重大人员伤亡，对事故发生负有责任。该单位还违反规定程序编制出具热电联产项目安全设施设计专篇。
（5）湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院。负有对特种设备进行法定检验检测的职责。没有依法履行职责，对事故喷嘴也是管道一部分的功能特性视而不见，未正确履行压力管道检验检测法定职责，未按《工业金属管道工程施工质量验收规范》（GB50184-2011）的要求对管道进行试验，仅以事故喷嘴未列入特种设备目录为由，不对高温高压主蒸汽管道上的事故喷嘴进行检验检测。
（6）宜昌市质量技术监督局。负有对宜昌市行政区域内特种设备安全监督管理的职责。没有依法履行职责，对湖北特种设备检验检测研究院宜昌分院履行特种设备检验检测职责的监督管理不到位，对事故企业这类使用高温高压特种设备的重点单位失管漏管，没有及时发现和纠正压力管道特种人员无证上岗的违法违规行为。
（7）湖北特种设备检验检测研究院。负有对省内特种设备检验检测、人员培训考核的职责。作为湖北省质量技术监督局直属事业单位，是经国家质量监督检验检疫总局核准的特种设备法定检验检测机构，是宜昌分院的上级单位。未履行业务指导和监督管理职责，对宜昌分院的履职管理和安全教育缺失，对宜昌分院未正确履行压力管道检验检测法定职责的问题失察。
（8）湖北省质量技术监督局。负有对全省特种设备安全监督管理的职责。没有依法履行职责，对宜昌市质监局、当阳市质监局未认真履行特种设备安全监管职责的问题失察，对湖北特种设备检验检测研究院及其宜昌分院未认真履行特种设备检验检测法定职责的问题失察，对下级单位的履职管理和安全教育缺失，对全省高温高压管道安全监管的组织指导不力。
（9）当阳市经济商务和信息化局。负有对当阳市行政区域内电力事业的监督管理职责。没有依法履行职责，对事故单位热电联产项目安全生产工作监督管理不力，未督促事故单位及时排查消除事故隐患，在事故单位热电联产项目不具备并网运行条件的情况下，为其申报并网运行资格。
（10）宜昌市经济和信息化委员会。负有对宜昌市行政区域内电力事业的监督管理职责。没有依法履行职责，对当阳市经济商务和信息化局履行电力事业监督管理职责指导、监督不力，在事故单位热电联产项目不具备并网运行条件的情况下，为其申报并网运行资格。
（11）湖北省能源局。负有对省内电力建设项目核准、监督和管理职责。没有依法履行职责，未认真贯彻落实国家电力建设项目监督管理法规政策，未切实履行行业管理职能，没有明确小型火电建设项目核准后的管理权限问题，导致小型火电建设项目存在监管漏洞。对未按核准要求建设行为没有及时发现并责令整改。未按规定要求对矸石发电公司热电联产项目现场核查就对其并网确认。
（12）宜昌市发展和改革委员会。负有申报能源项目的初审和管理职责。没有依法履行职责，对落实省发改委项目核准文件中有关事项要求监督管理不到位，仅将省发改委核准项目文件转发当阳市发展和改革局，对能源项目在建设过程中不跟踪督办、不监督检查。对矸石发电公司热电联产项目未按省发改委核准内容建设的问题失察失管。
（13）当阳市发展和改革局。负有对申报能源项目的初审和管理职责。没有依法履行职责，对落实宜昌市发改委转发省发改委项目核准文件中有关事项要求监督管理不到位，对能源项目在建设过程中不跟踪督办、不监督检查。对矸石发电公司热电联产项目未按省发改委核准内容建设的问题失察失管。
（14）当阳市国土局。负有对本行政区域内国有土地资源的监管职责。没有依法履行职责，在矸石发电公司申报事项不具备法定条件的情况下，违规为其办理国土使用产权证。
（15）当阳市住建（规划）局。负有对本行政区域内城市建设规划的监管职责。没有依法履行职责，在矸石发电公司申报事项不具备法定条件的情况下，违规为其办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、施工许可证。
（16）当阳市人民政府。负有对本行政区域内安全生产的属地管理职责。没有依法履行职责，未严格执行安全发展的要求，对本地安全生产工作组织领导不力，未组织有关部门对事故单位安全生产实施严格的监督管理，对有关部门未认真履行安全监管职责的问题失察。
（17）宜昌市人民政府。负有对本行政区域内安全生产的属地管理职责。没有依法履行职责，对下级政府和本级政府有关部门未认真履行安全监管职责的问题失察，对本地安全生产工作组织指导不力。
